Blod, socker & fett
Mina reflektioner om blodsocker och blodfetter relaterat till risk för komplikationer och hjärt-kärlsjukdom vid typ 1 diabetes
Lågkolhydratkost & blodfetter
Flertal svenskar med typ 1 diabetes hävdar att lågkolhydratkost är bäst för att förbättra och normalisera blodsocker. Motiveringen är att protein och fett har en minimal påverkan på blodsocker jämfört med kolhydrater. Kolhydratreduktion stabiliserar på så sätt blodsocker vilket leder till mindre risk för diabeteskomplikationer så som ögon-, njur- och nervskador. Men eftersom lågkolhydratkost vanligen innehåller mer fett än kolhydratrik kost så är det inte ovanligt att kosthållningen höjer blodfetter. Höga blodfetter är en riskfaktor för ateroskleros; en sjukdom som leder till att socker och fett fastnar i kärlväggen vilket höjer risk för bla hjärtinfarkt och stroke.
Vilken riskfaktor som bör prioriteras vid typ 1 diabetes?
I blodet cirkulerar fetterna triglycerider och kolesterol som tillsammans med protein skapar lipoprotein. Utan lipoprotein kan triglycerider inte lagras i fettceller och användas som energi, och kolesterol kan inte bidra till cellers struktur och bilda hormon. Det finns flertal typer av lipoprotein, men i diabeteskontext pratar vi vanligen om det onda kolesterolet LDL, eller non-HDL som inkluderar alla lipoproteiner som bidrar till ökad aterosklerosbildning.
Det goda kolesterolet HDL tar inte lika mycket plats i diabetesvården. HDL tros inte ha samma kärlskyddande effekt hos personer med diabetes, eftersom högre blodsocker leder till att mer socker än normalt fäster sig på HDL’s yta, vilket bidrar till den aterosklerotiska processen. Men rimligtvis är inte denna skadliga effekt lika stark hos personer med typ 1 som har lyckats normalisera sina blodsocker.
Målsättningen för HbA1c för svenskar med diabetes är < 52 mmol/mol, medan målvärdet för LDL är < 2,6 mmol/L eller lägre baserat på riskprofil. I fallet av normalt blodsocker med förhöjt LDL bör vårdgivaren rimligtvis göra en helhetsbedömning innan beslut om insättande av blodfettsänkande statiner. Hälften av svenskar med typ 1 har statinbehandling, och mer än hälften uppnår LDL målet.
Det finns dock många som inte vill ha en statinbehandling trots förhöjda blodfetter. Det är förståeligt eftersom statiner kan bidra med biverkningar, även om de bedöms vara säkra läkemedel. Rabdomyolys (nedbrytning av muskulatur) är en allvarlig biverkning som bedöms drabba 1 av 100 000 människor. Vanligare biverkningen är led och muskelvärk som brukar kunna korrigeras genom dosminskning, utsättning eller byte av läkemedel. Smärta kan dock hindra personer från att vara fysiskt aktiva, vilket är en stapel i diabetesbehandling.
Personer som inte tolererar statiner eller som helt enkelt inte vill ha dem, kan i stället fokusera på levnadsvanor för att förbättra blodfetter. Om man äter lågkolhydratkost kan man prova att äta mindre mättat fett (kött och mjölkprodukter) i kombination med mer omättat fett (olivolja och nötter) och fleromättat fett (fisk). Man bör också äta mer grönsaker eftersom de innehåller polyfenoler som höjer HDL och minskar inflammation i kroppen. Sanningen är dock att livsstil vanligen har sparsam effekt på blodfetter eftersom nivåer är beroende av genetik, speciellt i fallet av familjär hyperkolesterolemi (FH).
Medicinsk teknik
Idealistiskt sätt bör personer uppnå normala blodsocker och målvärdet för kolesterol, men det är sällan fallet. Trots modern teknologi uppnår endast 35 % av svenskar med typ 1 diabetes ett HbA1c < 52 mmol/mol. I åldrarna 18 – 40 år uppnår endast 41 % av svenskarna målet. Vidare, uppnår endast 35 % av denna yngre demografi > 70 % i målområdet, trots att hälften av dem använder insulinpump. I Amerika har måluppfyllelsen av HbA1c till och med försämrats, från 54,5 % mellan 2007 – 2010 till 50,5 % mellan åren 2015 -2018. Resultaten tyder på att den senaste teknologin inte nödvändigtvis föranleder ett bra blodsocker, och därav bör det lämnas utrymme för alternativa lösningar, så som lågkolhydratkost.
Hur bör vi då resonera när en person med diabetes lyckas normalisera sitt blodsocker men samtidigt har förhöjt LDL eller non-HDL, inte vill ta statiner och inte når målvärdet trots livsstilsförändringar?
Det rimliga är att se på forskningen.
Vad säger forskningen?
Modern behandling av typ 1 diabetes har etablerats från två studier; DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) och EDIC (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications). DCCT-studien följde 1,441 personer med typ 1 diabetes från USA och Kanada i 6,5 år och studien pågick mellan 1983 – 1993. Studien visade att intensiv insulinbehandling med lägre mål av HbA1c kraftigt reducerade risk för komplikationer. Subjekten följs än idag i EDIC-studien.
Studiernas största take-away är att blodsocker är den viktigaste påverkningsbara riskfaktorn för att minimera komplikationer. Men det intressanta är att EDIC-studien även kartlade att blodsocker är den största påverkningsbara riskfaktorn för hjärt-kärlsjukdom hos personer med typ 1 diabetes. EDIC visar att en förhöjning av HbA1c med 11 mmol/mol resulterar i 31 % högre risk för hjärt-kärlsjukdom. En höjning av LDL med 0,26 mmol/L höjer risk för hjärt-kärlsjukdom med 7 %. LDL påverkar alltså kardiovaskulär hälsa mindre än HbA1c.
Vidare, publicerades 2024 en fallstudie om en personen med typ 1 diabetes som följde en ketogen kost (< 50 g kolhydrater/dag) i 10 år. Han uppnådde ett medelvärde av HbA1c på 36,6 mmol/mol med 90 % i målområde och reducerade dagliga insulindoser med 43 %. LDL-kolesterolet ökade med 87 %, vilket huvudsakligen berodde på en ökning av stora lipoproteinpartiklar, som inte förknippas med en ökad risk för ateroskleros. Ingen negativ effekt observerades på njurfunktion, vilket vanligen är en farhåga avseende dieter med högre proteininnehåll.
Sammanfattning
Lågkolhydratkost visar god effekt på att förbättra och normalisera blodsocker vid typ 1 diabetes. Diabetesvård fokuserar främst på LDL eller non-HDL, vilket bortprioriterar den eventuella kärlskyddande effekt av HDL i fall av normaliserade blodsocker. För personer som inte önskar statinbehandling, och där livsstilsåtgärder inte är tillräckliga för att reducera LDL, bör en helhetsbedömning göras. Motargument är att modern diabetesteknologi kan förbättra blodsocker och hålla kolesterol i schack, men som vi ser från nationell och internationell statistik är detta inte fallet. De två studier som har lagt grunden till modern diabetesbehandling indikerar att blodsocker bör prioriteras även om LDL också är en riskfaktor.
Referenser
Fang, M., Wang, D., Coresh, J., & Selvin, E. (2021). Trends in Diabetes Treatment and Control in U.S. Adults, 1999-2018. The New England Journal of Medicine, 384(23), 2219–2228. https://doi.org/10.1056/NEJMsa2032271
Gubitosi-Klug, R. (2016). Intensive Diabetes Treatment and Cardiovascular Outcomes in Type 1 Diabetes: The DCCT/EDIC Study 30-Year Follow-up. Diabetes Care, 39(5), 686–693. https://doi.org/10.2337/dc15-1990
Koutnik, A. P., Klein, S., Robinson, A. T., & Watso, J. C. (2024). Efficacy and Safety of Long-term Ketogenic Diet Therapy in a Patient With Type 1 Diabetes. JCEM Case Reports, 2(7). https://doi.org/10.1210/jcemcr/luae102
Lachin, J. M., & Nathan, D. M. (2021). Understanding Metabolic Memory: The Prolonged Influence of Glycemia During the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) on Future Risks of Complications During the Study of the Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC). Diabetes Care, 44(10), 2216–2224. https://doi.org/10.2337/dc20-3097
Risk Factors for Cardiovascular Disease in Type 1 Diabetes. (2016). Diabetes, 65(5), 1370–1379. https://doi.org/10.2337/db15-1517
